Schulterschmerzen und Rotatorentraining

Bei hohem Volumen, falscher Technik, zu hohem Trainingsgewicht oder einfach im Laufe einer langjährigen Trainingskarriere und Bevorzugung bestimmter Übungen wird häufig über Probleme mit den Schultern berichtet. Meist kommt es erst zu subtilen Beschwerden, die sich dann im Rahmen gepflogener Ingnorierung zu ausgeprägten Schulterschmerzen mit erheblicher Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit entwickeln. Oftmals ist die Ursache im Bereich der Rotatorenmanschette zu suchen. Die Rotatoren der Schulter stellen ein ausgeklügeltes muskuläres System dar, welches im Zusammenspiel mit den knöchernen Strukturen des Schultergelenks gerade bei Bodybuildern sehr viel Arbeit leisten muss. Nun gehören die Rotatoren trotz – oder gerade wegen – ihrer wichtigen Funktionen nicht unbedingt zum unmittelbaren Trainingsziel in der Bodybuildingszene, denn einer ausgeprägten Brustmuskulatur kann ein Teres minor optisch leider kaum was entgegensetzen. Dem Schattendasein der Rotatorenmanschette wird hiermit ein Ende gesetzt, denn mit gezieltem Rotatorentraining und diversen anderen Trainingsmodifikationen kann man einen erheblichen Teil zur Besserung und vor allem zur Prävention von Schulterschmerzen beitragen.

Die Problematik der bodybuildingspezifischen Schulterschmerzen

Wie bereits erwähnt zentralisiert die Rotatorenmanschette den Oberarmkopf auch bei den komplexesten Bewegungen im Gelenk. Jeder dieser Muskeln besitzt einen gewissen Ruhetonus, welcher sich in einem ausgewogenen System mit seinen Antagonisten (Gegenspielern) ergänzt. Nun gibt es aber im Bereich der Schulter nicht nur die Muskeln der unmittelbaren Rotatorenmanschette, sondern eine ganze Reihe mehr. Bei Drückübungen wie Bankdrücken oder Frontdrücken zum Beispiel steigt der Tonus der Innenrotatoren (M. subscapularis, Pars clavicularis des M. Deltoideus, M. pectoralis major, etc.) im Vergleich zu den Aussenrotatoren (M. infraspinatus, M. teres minor, etc.) relativ an, die muskuläre Dysbalance mit meist deutlicher Dominanz der Innenrotatoren aufgrund unausgewogenem Training nimmt ihren Lauf und die Zentralisation des Oberarmkopfes im Gelenk wird zunehmend schwieriger. Grade im Hinblick auf die Popularität einer gut trainierten Brust kommt der Rücken mit seinen funktionell äußerst wichtigen Gegenspielern oft zu kurz, außerdem werden die Innenrotatoren zusätzlich bei sehr vielen (Druck-)Übungen als Kollateralmuskulatur gebraucht. Die aus dieser Dysbalance resultierenden Folgen reichen von Schleimbeutelentzündungen (Bursitis), Sehnenentzündungen (Tendinitis), degenerativen Veränderungen am Bandapparat (Tendinopathie) wie etwa Verkalkungen und Atrophien bis hin zur Rotatorenmanschettenrupturen oder im Extremfall auch Schultersteife. Beim sog. Impingement-Syndrom gibt es eine Reihe von Varianten und Ursachen (primär, sekundär; intrinsisch, extrinsisch, überlastungsbedingt und Kombinationen daraus), für die Schulterprobleme im Bodybuilding kommt aber hauptsächlich das sog. Overload-Impingement in Frage (s.u.). Auch Imbalancen im Bereich der scapulothorakalen Muskulatur (zwischen Schulterblatt und Thorax) können bei einseitiger Belastung zunehmend eine Rolle spielen.

Das Impingement (gesprochen: impinschment) ist defininiert als „Schmerzsymptomatik als Folge der Einklemmung oder Verdrängung von Gewebestrukturen durch andere Gewebe, z.B. durch degenerativ veränderte Bänder oder Muskeln“, in unsereren Falle wäre das beispielsweise und hauptsächlich die Supraspinatussehne im Subacromialraum. Das Impingement des Bodybuilders muss dabei jedoch in Hinblick auf Ursache und Therapie grundsätzlich vom Impingement des alten Menschen abgegrenzt werden (bei älteren Patienten finden sich meist mechanische Ursachen, beim Sportler eher funktionelle). Beim bodybuildingrelevanten funktionellen Impingementsyndrom (Synonym: Overload/-Overuse-Impingement) wird die Einengung im Subacromialraum durch eine ungenügende Depression (Entlastung) des Humeruskopfes infolge Dysfunktion, Dysbalance und Schwäche der außenrotatorisch wirkenden Anteile der Rotatorenmanschette bzw. relativer Dominanz der Innerotatoren, fehlender mechanischer Fixierung des Oberarmkopfes bei Kapsel-Bandlaxizität sowie mangelhafter Scapularotation oder insuffizienter Scapulastabilisation verursacht [1,2]. Folge ist ein subacromialer Impingementmechanismus, der im Laufe der Zeit zu strukturellen Veränderungen an der Rotatorenmanschette führen kann [1]. Und genau hier setzt die Therapie auch an, näheres dazu im weiteren Verlauf des Artikels.

Nun kommen wir noch kurz zum interessanten Thema der Sehnenentzündungen (Tendinitiden). Interessant deshalb, weil entgegen der lange gehegten – und von vielen Ärzten immer noch gepflegten – Meinung eigentlich keine wirkliche Entzündung vorhanden ist! Bei einer Reihe von Studien, die sog. Overuse-Tendons bei Sportlern mikroskopisch untersucht haben, waren so gut wie keine Entzündungszellen auffindbar, vielmehr wurden reichlich Mikrotraumata gefunden. Dieser Umstand trifft übrigens nicht nur auf die Schulter zu, sondern auch auf die restlichen „Sehnenklassiker“ wie etwa das Jumper’s knee (Patellaspitzensyndrom). Die Folge aus diesem Umstand ist nicht unwesentlich, denn die sehr häufig eingesetzten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR oder NSAID, beispielsweise Acetylsalicylsäure oder Diclofenac) wirken in diesem Fall nicht mehr kausal, sondern rein symptomatisch.

Diagnose

Aufgrund der Vielfalt an möglichen Ursachen von Schulterschmerzen, gepaart mit dem sehr uncharakteristischen und subjektiven Beschwerdebild, ist die Differentialdiagnose oft schwierig. Der Betroffene stößt mit der eigenen Diagnostik leider schnell an seine Grenzen und muss den Experten aufsuchen. Die hier gebotene Anleitung kann, will und soll keinesfalls den Weg zum Arzt ersetzen!

Am Anfang der Diagnosestellung steht immer die Inspektion. Es werden die Schulterkontur, die Wirbelsäule und die Rückenmuskulatur im Seitenvergeich beurteilt. Zusätzlich sollte man einen Blick auf die Scapulabewegung werfen, dabei nimmt man eine 2kg-Hantel und lässt während der Abduktion (Bewegung wie beim Seitheben) das Schulterblatt von hinten beobachten. Wichtig ist hier vor allem das sog. scapular winging, d.h. der Winkel zwischen Schulterblatt und Rumpf. Im Grunde reicht es für den Hausgebrauch jedoch, die Seitengleichheit zu beurteilen. Eine seitendifferente Scapulaanbindung im Rahmen dieser Inspektion deutet auf das Vorliegen muskulärer Ungleichgewichte hin.

Der nun folgende Punkt erweist sich für den Laien schon als etwas schwieriger. Bei der Palpation (manuellen Untersuchung) achtet man auf Tonusveränderungen, Muskelhärten und Verkürzungen im Schulter- und Rückenbereich sowie lokalisierte Schmerzpunkte am Glenohumeralgelenk, im Subacromialraum, AC-Gelenk, Sternoclavikulargelenk und der langen Bizepssehne.

Jetzt folgt die spezifische klinische Testung, um die Schmerzursache noch weiter einzukreisen. Die unten angeführten Tests erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, denn es gibt derer Unmengen. Des Weiteren sind diese Tests eher allgemeiner Natur und nicht spezifisch für Sportverletzungen gedacht, wenngleich sie bei positivem Ergebnis natürlich dennoch genauso aussagekräftig sind.

Testung des M. supraspinatus

  • Null-Grad-Abduktionstest: Der Patient versucht, die am Körper anliegenden Arme gegen den Widerstand des Untersuchers zu abduzieren (wegzudrücken wie beim Seitheben). Eine gegen den Widerstand auftretende Schwäche und Schmerzen bei der Abduktion sprechen für eine Läsion der Supraspinatussehne.
  • 90-Grad-Supraspinatustest (Jobe-Test): Der Arm des Patienten wird 90° abduziert (also parallel zum Boden geführt), dann um 30° nach vorne bewegt und die Hand innenrotiert. In dieser Position wird von den gesamten Rotatoren isoliert nur der M.supraspinatus angespannt. Schmerzen beim statischen Halten sprechen für eine Läsion des genannten Muskels.
  • Außenrotationstest (Patte-Test): Der Arm des Patienten wird 90° abduziert und dann gegen den Widerstand des Untersuchers nach hinten gedrückt.

Testung der Außenrotatoren (M. infraspinatus, M. teres minor)

  • Außenrotationskraft gegen Widerstand
  • Hornblower’s Sign (Walch-Test): Dieses Zeichen fällt positiv aus, wenn der Patient versucht, die Hand an den Mund zu führen und dabei aufgrund einer kompletten Insuffizienz beider Außenrotatoren der Arm in die Innenrotation ausweicht und der Patient deshalb den Ellenbogen höher heben muss als die Hand [7].

Testung des M. subscapularis

  • Lift-off Test (Gerber-Test): Dabei werden beide Hände wie beim Binden einer Schürze (deshalb manchmal auch „Schürzentest“ genannt) auf den Rücken geführt, dann muss der Patient gegen geringen Widerstand die Hand des Untersuchers vom Rumpf wegdrücken [8].
  • Napoleon-Zeichen: Der Patient legt ganz im Stile des Namensgebers dieses Tests die Handinnenflächen auf den Bauch, drückt fest an und versucht dabei, denn Ellbogen möglichst vorne zu halten. Gelingt dies nicht, spricht das für eine Schädigung der Subscapularissehne.

Instabilitätstests

Instabilitätstests (sog. „lag-signs“): Da die o.g. Funktionstests bei entsprechender Symptomatik sehr schmerzhaft sein können und dadurch die Untersuchung oft deutlich beeinträchtigt bzw. eingeschränkt ist, erhöhen die lag-signs im Vorfeld die Treffsicherheit enorm [9]. Generell gilt bei diesen Tests: Der passiv in eine bestimmte Position gebrachte Arm kann aktiv nicht gehalten werden.

  • Drop-arm sign: Hierbei ist der Patient nicht in der Lage, den abduzierten Arm in der Horizontale gegen die Schwerkraft zu halten.
  • ARO-lag sign: Der passiv voll außenrotiere und am Oberkörper angelegte Arm kann nicht in seiner Position gehalten werden und schnellt zurück.

Impingement-Tests

  • Painful Arc: Dabei kommt es zur Schmerzauslösung durch aktive Abduktion, vor allem im Bereich zwischen 60° bis 120°. Passive Bewegung können dagegen schmerzfrei sein.
  • Neer-Test: Das Schulterblatt des Patienten wird mit einem kräftigen Griff des Untersuchers fixiert, dann wird der entsprechende Arm passiv innenrotiert und flektiert (nach vorne gehoben), um ein Anstoßen des Oberarmkopfes am Acromion zu provozieren [10].
  • Hawkins-Test: Hier wird bei 90° Flektion (also mit dem nach vorne geführten Arm in der Horizontale) eine Innenrotation forciert [11].

Bis zu diesem Punkt kann man sich allein bzw. mit einem Gehilfen noch selber in die Diagnostik wagen, für alles weiterführende muss man sich letztlich aber doch in die Arztpraxis begeben. Goldstandard ist die bildgebende apparative Diagnostik mittels Ultraschall (7,5MHz Linearschallkopf). Sie ermöglicht die Diagnose der einfachen Degeneration bis hin zur kompletten Ruptur mit einer erstaunlichen Genauigkeit, natürlich immer abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Eine Studie von Hetmann et al. [12] zeigte bei 6000 sonographischen Schulteruntersuchungen eine Sensitivität bei kompletten Rotatorenmanschettenrupturen (RM-Rupturen) von 96% und bei Partialrupturen von >90%.

Die Diagnosesicherung erfolgt über Röntgen, MRT und ggf. invasive Verfahren.

Therapieoptionen

Der überwiegende Teil der Schultererkrankungen bei Sportlern ist konservativ zu behandeln, denn funktionelle Probleme bedürfen einem ebensolchen Lösungsansatz, die Chirurgie ist in den allermeisten Fällen sogar kontraindiziert (Stichwort: vermehrte anterosuperiore Verlagerung des Oberarmkopfes als Folge einer chirurgisch subacromialen Dekompression). Im Vordergrund stehen dabei für die meisten Krankheitsbilder:

  • Schonung als wichtigste Maßnahme zur Bekämpfung der Tendinose
  • Modifikation des bestehenden Trainings
  • Spezifisches Rotatorentraining
  • physiotherapeutische Rehabilitation (bei ausgeprägter Symptomatik), medikamentöse und sonstige konservative Therapieformen (s.u.)

Ziel ist – aufs Wesentliche beschränkt – eine biomechanisch optimierte Stabilisation und Ausrichtung des Schulterblatts durch Stärkung der entsprechenden Muskulatur (vor allem M. serratus anterior, Mm. rhomboidei) und die Zentrierung des Oberarmkopfes im Schultergelenk durch Training der Außenrotatoren.

Schonung sagt sich immer so leicht, doch was genau meint man eigentlich damit? Nun, die Studienlage dazu ist rar und gibt kaum evidence based Infos her. Ein Review von Khan et al. [14] wagt zumindest den Versuch einer Empfehlung, siehe Tabelle 1. Pause heißt in diesem Fall wirklich Pause, also kein Training der entsprechenden Muskulatur!

Tendinose Tendinitis
Zeit für volle Rehabilitation (initiales Stadium) 2-3 Monate 2-3 Tage
Zeit für volle Rehabilitation (chronisches Stadium) 3-6 Monate 4-6 Wochen
Wahrscheinlichkeit für volle Rehabilitation 80% 99%

Wie wir oben bereits gelernt haben, wirkt die medikamentöse Therapie mit NSAR rein symptomatisch, da in den allermeisten Fällen keine greifbare Entzündung vorhanden ist. Nichtsdestotrotz spricht nichts gegen die schmerzlindernde Funktion der entsprechenden Wirkstoffe wie Diclofenac (Voltaren etc.), Ibuprofen (IbuHexal, Ibuprofen etc.) und wie sie alle heißen. Eine topische Anwendung (Salben) kann man allerdings vergessen, die Probleme liegen viel zu tief, da kommt keine Salbe hin. Häufig und meiner Meinung nach zu schnell und unüberlegt wird in Arztpraxen zur Cortisonspritze gegriffen, was zwar zu einem relativ raschen Nachlassen der Schmerzen führt (schneller als NSAR), jedoch im Hinblick auf den Langzeitoutcome der Heilung kaum Einfluss nimmt bzw. diese sogar verzögern kann.

Eine weitere Möglichkeit der konservativen Therapie – wenn auch nur symtomatisch – ist die Kryotherapie, vor allem in der akuten Schmerzphase beweist sie ihre gute Wirksamkeit. Bleakly et al. [13] befanden in ihrem Review das Auflegen von Eis durch ein feuchtes Handtuch für einen Zeitraum von 10min als effektivstes Regime.

Zu guter letzt kommen noch Verfahren wie die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT), Ultrasonographie oder Iontophorese in Frage, auf die ich im Rahmen dieses Artikels jedoch nicht mehr weiter eingehen möchte.

Modifikation des bestehenden Trainings

Das Training sollte dann wieder aufgenommen werden, wenn nach der Schonphase die Tendinose weitgehend ausgeheilt und das Training schmerzfrei(!) ausführbar ist. Es gilt grundsätzlich immer das Prinzip der bedingungslosen Schmerzfreiheit, d.h. Gewicht und ROM (range of motion, Bewegungsumfang) sollen die Beschwerdefreiheit stets gewähren. Ist dies nicht der Fall, muss umgehend das Gewicht reduziert oder der Bewegungsradius eingeschränkt bzw. das Training wieder pausiert werden.

Bankdrücken ist aus keinem Trainingsplan mehr wegzudenken und genießt unter der gesamten Übungspalette des Bodybuilders ein sehr großes – wenn nicht sogar das größte – Prestige. Doch leider birgt das Bankdrücken auch eine Menge an Gefahren, denn v.a. in höheren Gewichtsbereichen entsteht eine enorme Belastung auf die Rotatorenmanschette und den langen Kopf des M.biceps brachii.

Um die Probleme zu minimieren, modifiziert man die Griffweite und somit den Bewegungsablauf. Üblicherweise wird die Langhantel etwas weiter als schulterweit gefaßt, modifiziert nimmt man sie in etwa schulterweit. Dadurch minimiert man das (Spitzen-) Drehmoment auf das Schultergelenk in der Drückphase und reduziert als Konsequenz die Notwendigkeit der Stabilisierung des Oberarmkopfes im Gelenk. Des Weiteren ändern sich auch die Winkelverhältnisse: der Oberarm wird näher am Oberkörper geführt und die Extension im Schultergelenk reduziert, wodurch der M. pectoralis major und M. biceps brachii in eine mechanisch günstigere Position gelangen (v.a. in der initialen Bewegungsphase wichtig). Die letzte Konsequenz der Griffweitenänderung besteht in einem etwas höher als normal liegenden Auftreffpunkt der Langhantel am Brustkorb, was ebenfalls die Schulterbelastung reduziert [15].

Nackendrücken ist eine biomechanisch äußerst ungünstige Übung, da die aussenrotierte und abduzierte Position der Schulter enorme Spannung auf die vorderen (glenohumeralen) Bänder ausübt. Da es gleichwertige Alternativen zu dieser Übung gibt, ist sie eigentlich unnötig, gegebenenfalls sollte man aber mit der konzentrischen Phase auf Ohrenhöhe beginnen, was die Belastung auf die Bänder signifikant reduziert [15].

Beim Frontdrücken liegt das Problem für die Bänder vor allem in der letzten Phase der Bewegung, wo das Gewicht von vorne nach hinten zum Körperschwerpunkt geführt wird. Dadurch entsteht, wie beim Nackendrücken, eine hohe Spannung auf die vorderen (glenohumeralen) Bänder und ein erhöhtes Risiko für Subluxationen durch die erweiterte Aussenrotation.

Sobald man also nach der Schonphase wieder schmerzfrei ist, sollte man sich erst wieder langsam ans Frontdrücken heranwagen. Zunächst trainiert man die Schultern mit Isolationsübungen wie KH-Frontheben und Seitheben, geht dabei aber niemals über die Horizontale (90° Flexion bzw. Abduktion) hinaus. Dann kann man langsam auf Frontdrücken mit eingeschränktem Bewegungsumfang umsteigen. Die Bewegung beginnt dabei in Höhe der Stirn, der Umfang der Drückbewegung wird sukzessive aber langsam gesteigert. Grundvoraussetzung ist wie immer die Schmerzfreiheit! Zuletzt kann man wieder mit voller ROM trainieren, vorzugsweise an der Multipresse. Das widerspricht zwar der allgemein gültigen Regel, den Gelenken durch Freihanteltraining ihren eigenen Bewegungsablauf zu gewähren, man vermeidet dadurch aber die Rückwärtsbewegung der Hantel und somit die ungünstige Spannung auf die vorderen Bänder. Auch die Teilwiederholungen (mit eingeschränkter ROM) werden an der Multipresse ausgeführt [15].

Latzug in den Nacken ist eine ähnlich ungünstige Übung wie Nackendrücken und sollte daher vermieden werden. Es bringt enorme Spannung auf die Bänder, birgt Gefahren für die Halswirbelsäule durch die exzessive Vorwärtsbewegung des Kopfes und kann dadurch sogar bis hin zu Nervenschäden (Plexus brachialis) führen.

Latzug vorne ist eine weit verbreitete Übung, sollte allerdings auch in modifizierter Weise ausgeführt werden. Dabei wird der Oberkörper in etwa 30° nach hinten geführt, die Stange etwas weiter als schulterbreit gefasst und zum unteren Ende des Brustbeins geführt. Diese Position reduziert die Verletzungsanfälligkeit signifikant.